初診と問診表（歯科医） Dentist1
歯科で検査や治療、歯石をとってもらう場合、まず、予約を入れます。歯科医は自分で好きなところを選べます。
初診の場合、メディケアのカードとIDカードを忘れずに持参します。
問診表を渡されますが、だいたい次のようなことが掲載されています。
Name: Maritial Status Name of Spouse Home Address Postal Code Date of Birth: Home Phone No: Occupation: Work Phone No Employer May we call you at work? Names of other family members at our office |
名前: 結婚の状態 married 配偶者の名前 ホームアドレス 郵便番号 生年月日: 電話番号 職業: 主婦（主婦） Homemaker 職場の電話番号 雇い主 私たちは、仕事であなたに電話をしてもよいですか? 私たちのオフィスの他の親族の名前 |
| Dental History Do you have any present dental problems? History of present complaint How often do you visit the dentist? When was your last visit? Date of last dental cleaning? Date of last dental x-rays? Name of previous dentist How often do you brush and floss? Do you want to keep your own teeth as long as possible? Do you have any sore, aching or sensitive teeth? Do you have pain or bleeding elsewhere in your mouth, jaws or face? Do you have any loose or shifted teeth? Do you grind or clench your jaws or teeth during the day or night? Does food catch frequently between any of your teeth? Do you use complete or partial dentures? Have you ever had any orthodontic treatment? Have you ever had any complications with local anesthetic(freezing?) Have you ever been instructed in the prevention of decay? Have you ever been instructed in caring for your gums? |
これまでの歯の状態 あなたには、何か現在の歯の問題がありますか? 現在、ないか問題がありますか？ あなたはどれくらいの頻度で歯医者に行きますか? 最後にいつ歯医者にかかりましたか？ 最後にいつ歯石をとりましたか？ 最後にいつ歯のレントゲンを撮りましたか？ 以前かかっていた歯医者の名前 どれくらいの頻度で歯を磨いたり、デンタルフロスを用いますか？ 歯をできるだけ長く保ちたいですか? 痛い歯や敏感な歯がありますか? 口、顎または顔に痛みか出血がありますか ぐらぐらする歯がありますか？ 歯軋りがありますか 食物が歯にはさまりますか 入れ歯、差し歯がありますか？ 矯正治療を受けたことがありますか？ 局部麻酔薬で問題が起きた事がありますか？ 虫歯予防の指導を受けたことがありますか？ 歯槽膿漏の予防の指導を受けたことがありますか？ |
| Medical History Your Physician Your Pharmacist Are you in good health now? If not why? Are you presently being treated by a physician? If yes, why? Have you ever had a serious injury or major operation? If yes , describe. Have you been hospitalized in the past two years? if yes, why? Are you taking or have been taking any medications or drugs within the last six months? (e.g. heart pills, insulin, cortisone) if yes, please list with dosage and frequency Have you ever been informed to take antibiotics prior to any dental treatment? Have you ever had any difficulties with dental extractions? |
ファミリードクター かかりつけの薬局 現在、健康ですか? そうでなければ、なぜですか? 医師にかかっていますか？ はいなら、なぜですか? 今までに、大怪我か大手術をしたことがありますか? あなたは過去2年間に入院したことがありますか?はいなら、なぜですか? ここ6カ月以内に、あなたは、薬物療法を受けましたか？ (例えば、心臓錠剤、インシュリン、コーチゾン)、投与量と頻度は？ 今までに、何か歯の治療の前に抗歯の治療で抗生物質を使った事がありますか？ 抜歯で問題が起きた事がありますか？ |
| Do you now have or have you ever had any of the following? Heat Disease or Heart Murmur Rheumatic Fever or Endocarditic Artificial Valves or Cardiac Pacemaker Chest or Arm Pain Stroke High or Low Blood Pressure Bleeding or Bruising Problems Diabetes or hypoglycemia Endocrine Disorders(e.g.. Thyroid) Indigestion, Heartburn or Ulcers Epilepsy or Seizures Frequent Headaches Nervous Disorders Do you Fain easily |
これまでにこんな病気にかかったことがありますか？ 心臓病 心雑音 リウマチ熱かEndocarditic 人工弁か心臓のペースメーカー 胸か腕の痛み 心筋梗塞 高血圧、低血圧 出血、打ち身の問題 糖尿病か低血糖性反応 内分泌腺の異状(. 甲状腺) 消化不良、胸やけ、かいよう 癲癇、発作 頻繁な頭痛 神経質症 失神しやすい |
| Yellow Jaundice or Liver Disease Hepatitis Kidney Disease Radiotherapy or Chemotherapy Cancer or Tumor History Arthritis Joint or Hip Replacement Asthma Difficulty Breathing Tuberculosis Infectious or communicable Diseases Cold sores or Herpes Venereal Disease AIDS Are you HIV Positive |
黄疸か肝疾患 肝炎 肺炎 腎臓病 放射線療法か化学療法 癌か腫瘍 関節炎 喘息 喘息 呼吸困難 結核 感染症 口辺ヘルペス 性病 エイズ HIV Positive |
| Allergies; Have you ever had a reaction to Penicillin Local Anesthetic (freezing) General Anesthetic Latex Codeine Aspirin |
アレルギー反応を起こしたことがありますか？ ペニシリン局部麻酔薬 (歯を抜くときなどの麻酔) 全身麻酔 ラテックス コデイン（鎮痛剤） アスピリン |
| Do you smoke? If yes, how much
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あなたは煙草を吸いますか? 女性: あなたは妊娠していますか? 出産予定日 他にあなたの健康に関して何か特別な事はありますか: |
Consent I, the undersigned, certify that I have provided an accurate and complete personal and medical-dental history and have not knowingly omitted any information. I have had the opportunity to ask questions and receive answers to any questions regarding my medical-dental history. Should there be any change in my health status in the future, I will advise this Dental office. I authorize the dental personnel to perform services for prevention and treatment if dental disease using the procedures and medications required. I understand that information provided from or to my medical doctor or another health care provider may be necessary, and I consent to the release of this information. I understand that responsibility for payment of the dental services for myself and my dependents is mine, and I assume responsibility for the fees associated with those procedures. Signature Print Name Date |
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